Skontaktuj się z nami:
602 510 317, 781 833 444

Zajdel & Szafraniec

Publikacje

Moment powstania zobowiązania firmy ubezpieczeniowej do wypłaty odszkodowania

Czas zgłoszenia szkody jest datą początkową związaną z procesem rozpatrywania roszczenia i ma doniosłe znaczenie dla określenia terminu końcowego, związanego z postępowaniem wyjaśniającym (likwidacyjnym) ubezpieczyciela. Stosownie bowiem do art. 16 ust. l ustawy o działalności ubezpieczeniowej, po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, zakład ubezpieczeń jest zobowiązany poinformować o tym ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem, oraz podjąć postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia. Ubezpieczyciel ma także obowiązek poinformować osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia jego odpowiedzialności lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. Powyższe czynności w praktyce ubezpieczeniowej nazywane są likwidacją szkody (procesem, procedurą likwidacji szkód).

Zgodnie zaś z treścią art. 817 KC, zakład ubezpieczeń w terminie 30 dni od dnia złożenia zawiadomienia o zdarzeniu ma obowiązek wypłaty świadczenia albo pisemnego powiadomienia osoby zgłaszającej roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń  w całości lub w części, a także wypłaty bezspornej części świadczenia, czyli sumy pieniężnej której wysokość została dotychczas ustalona jako wysokość powstałej szkody. Wskazany termin można skrócić, ale nie można go wydłużać.

Powstrzymanie się lub zwłoka ubezpieczyciela w realizacji wypłaty świadczenia, czyni uzasadnionym zarzut nienależytego wykonania zobowiązania, co z kolei powoduje powstanie obowiązku naprawienia wynikłej z tego szkody, tj. zapłaty odsetek za zwłokę. Stąd też, jeżeli ubezpieczyciel w sposób niezasadny opóźnia się z wypłatą odszkodowania poszkodowany może wówczas żądać odsetek ustawowych za czas opóźnienia na podstawie art. 481 § l KC. Do określenia okresu zwłoki ubezpieczyciela istotna jest więc wiedza dotycząca daty zgłoszenia szkody, gdyż od niej liczony jest 30 – dniowy termin na realizację wypłaty świadczenia. Od tak ustalonego terminu końcowego do dnia spełnienia świadczenia naliczamy dopiero odsetki ustawowe.

Moment zawiadomienia o szkodzie wpływa również na kwestie przedawnienia roszczenia. Bowiem zgodnie z art. 819 §4 KC bieg przedawnienia roszczenia zostaje przerwany przez zgłoszenie zakładowi ubezpieczeń roszczenia i zaczyna się na nowo od dnia, w którym zgłaszający roszczenie otrzymał na piśmie oświadczenie zakładu ubezpieczeń, o przyznaniu lub odmowie świadczenia. Przedawnienie roszczeń powoduje, że zakład ubezpieczeń może się zwolnić z wypłaty odszkodowania, jednakże pod warunkiem podniesienia zarzutu przedawnienia. Wówczas ubezpieczyciel, pomimo istnienia roszczenia, nie ma obowiązku jego zaspokojenia. Kwestię przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia reguluje – jak wspomniano –  art. 819 KC. Co do zasady roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się po upływie trzech lat od dnia, w którym nastąpiła wymagalność roszczenia. Przyjąć należy, że w przypadku roszczeń ubezpieczeniowych bieg przedawnienia zaczyna biec dopiero z chwilą, w której osoba uprawniona do świadczenia dowiedziała się o zdarzeniu i przysługującym jej uprawnieniu.

Termin likwidacji szkody w ubezpieczeniach obowiązkowych

W zależności od rodzaju ubezpieczenia terminy likwidacji szkody regulowane są w odmiennych aktach prawnych. W przypadku ubezpieczeń obowiązkowych, np. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, termin likwidacji szkody określony jest w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 22.05.2003r o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. nr 124, poz. 1152 z późn. zm.), który stanowi, iż zakład ubezpieczeń jest zobowiązany do wypłaty odszkodowania  w terminie 30 dni licząc od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie. Zgodnie z ust. 2 powołanego przepisu, gdyby w tym terminie nie było możliwe wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania, odszkodowanie powinno być wypłacone w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie. Ustawa przewiduje jeden wyjątek od tej zasady – przekroczenie maksymalnego terminu 90 dni jest możliwe jedynie w przypadku, gdy stwierdzenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub też określenie wysokości odszkodowania uzależnione jest od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. Co do zasady, zakład ubezpieczeń jest prawnie zobowiązany do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego we własnym zakresie i zastosowanie tego przepisu jest możliwe jedynie w szczególnych przypadkach. Jednak bezsporną część świadczenia (czyli uznaną przez ubezpieczyciela do wypłaty) zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypłacić w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia szkody. Osoba uprawniona do odszkodowania nie może odmówić przyjęcia kwoty bezspornej, przy czym jej przyjęcie nie zamyka drogi do dochodzenia dalszych roszczeń. Trzeba pamiętać, że dochodzenie tych roszczeń nie będzie jednak możliwe wówczas, gdy zostanie zawarta ugoda. Dzieje się tak dlatego że ugoda jest umową, czyli jej postanowienia wiążą obie strony. Jej rozwiązanie wymaga porozumienia się obu stron i w praktyce jest mało realne. W przypadku wypłaty kwoty bezspornej dobrze jest w korespondencji z ubezpieczycielem zaznaczyć, iż nie stanowi ona pełnego zaspokojenia zgłaszanych roszczeń.

W przypadku niemożności zaspokojenia roszczeń poszkodowanego w całości lub w części w terminie 30 dni zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wskazać na piśmie przyczyny zwłoki, jak również przypuszczalny termin zajęcia ostatecznego stanowiska co do wypłaty odszkodowania. Zgodnie z art. 14 ust. 3a powołanej wcześniej ustawy w przypadku niewypłacenia przez zakład ubezpieczeń odszkodowania w przewidzianych terminach lub niedopełnienia obowiązku powiadomienia poszkodowanego na piśmie o przyczynach zwłoki i przypuszczalnym terminie wypłaty odszkodowania, poszkodowany ma możliwość powiadomienia o tych nieprawidłowościach Komisję Nadzoru Finansowego (skarga), która zastosuje wówczas przewidziane prawem środki nadzorcze. W przypadku wystąpienia nieuzasadnionej zwłoki w postępowaniu likwidacyjnym poszkodowanemu dodatkowo przysługuje roszczenie o odsetki ustawowe.

Ponadto zgodnie z nowelizacją art. 14 ust. 4 w / w Ustawy, która weszła w życie w dniu 11.02.2012r, jeżeli zakład ubezpieczeń w powyższych terminach nie ustali ważności umowy ubezpieczenia obowiązkowego ani osoby odpowiedzialnej za szkodę, właściwy do wypłaty odszkodowania jest Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, wobec czego zakład ubezpieczeń zobowiązany jest niezwłocznie przesłać do Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego zgromadzoną dokumentację, powiadamiając o tym osobę zgłaszającą roszczenie.

Termin likwidacji szkody w ubezpieczeniach dobrowolnych

W przypadku ubezpieczeń dobrowolnych, np. autocasco, mieszkania i domu, czy też OC w życiu prywatnym, termin zakończenia likwidacji szkody regulowany jest przepisami kodeksu cywilnego. Zgodnie z art. 817 KC ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia szkody. Zgodnie z § 3 powołanego artykułu, umowa ubezpieczenia (np. negocjowana indywidualnie)  lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą przewidywać inne terminy, lecz tylko takie, które są korzystniejsze dla uprawnionego do odszkodowania, niż terminy określone w przepisach kodeksu cywilnego. Także w przypadku ubezpieczeń dobrowolnych – zgodnie z art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 22.05.2003r o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. nr 124, poz. 1151 z późn. zm.) – jeżeli zakład ubezpieczeń nie zachowa terminu wypłaty odszkodowania przewidzianego w umowie, lub też w kodeksie cywilnym, jest zobowiązany do pisemnego zawiadomienia osoby zgłaszającej roszczenie o odszkodowanie o przyczynach niemożności zaspokojenia zgłaszanych roszczeń. W przypadku wystąpienia nieuzasadnionej zwłoki w postępowaniu likwidacyjnym uprawnionemu do świadczenia przysługują odsetki ustawowe, o ile zawarta umowa ubezpieczenia nie przewiduje innej wysokości odsetek.

Z powyższego widać, iż istnieją pewne różnice pomiędzy terminem likwidacji szkody w ubezpieczeniu obowiązkowym a terminem w ubezpieczeniu dobrowolnym. W przypadku ubezpieczenia obowiązkowego przepisy ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych regulujące kwestię czasu trwania postępowania likwidacyjnego są przepisami bezwzględnie obowiązującymi, a więc nie jest możliwe zastosowanie innych terminów – oczywiście termin 30 dni jest terminem granicznym, nie oznacza to, iż zakład ubezpieczeń nie może wypłacić odszkodowania przed upływem tego terminu. W przypadku zaś ubezpieczeń dobrowolnych, przepisy kodeksu cywilnego, wskazując 30 – dniowy termin likwidacji szkody dopuszczają przyjęcie w umowie innego terminu, pod warunkiem jednak, iż będzie to termin korzystniejszy dla poszkodowanego.

Kolejną różnicą pomiędzy regulacjami określającymi terminy likwidacji szkody w ubezpieczeniach obowiązkowych i dobrowolnych jest wprowadzenie w ubezpieczeniach obowiązkowych górnej granicy czasu likwidacji szkody w liczbie 90 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie, przy czym przekroczenie tego terminu jest możliwe – jak było już mówione wcześniej – jedynie w przypadku, gdy stwierdzenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub też określenie wysokości odszkodowania uzależnione jest od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego.

Przepisy regulujące kwestię terminu likwidacji szkody zawierają także różnice dotyczące możliwości nakładania przez Komisję Nadzoru Finansowego na zakłady ubezpieczeń sankcji z tytułu nieuzasadnionej zwłoki w wypłacie odszkodowania, jak również niespełnienia obowiązku zawiadomienia poszkodowanego o przyczynach zwłoki w wypłacie odszkodowania i prawdopodobnym terminie jego wypłaty – o ile w ubezpieczeniach obowiązkowych Komisja Nadzoru Finansowego ma prawny obowiązek nałożenia sankcji, o tyle w przypadku ubezpieczeń dobrowolnych decyzję o nałożeniu sankcji Komisja podejmuje fakultatywnie.

W procesie likwidacji szkody zdarza się, iż ubezpieczający kwestionują wysokość odszkodowania. W przypadku zakwestionowania stanowiska zakładu ubezpieczeń i wniesienia odwołania, zakłady ubezpieczeń – choć najczęściej niesłusznie – traktują je jako zgłoszenie okoliczności wymagających wyjaśnienia, a co za tym idzie pozwalających na wypłatę odszkodowania w terminie 14 dni po ich wyjaśnieniu. Zdarza się także, iż zakłady ubezpieczeń, na podstawie stworzonych przez siebie procedur, ustalają termin np. 30 – dniowy odpowiedzi na pismo złożone przez skarżącego. Procedury te jednak nie wiążą osoby składającej to pismo, gdyż jedynymi wiążącymi terminami są terminy zawarte w powyżej omówionych przepisach regulujących kwestię terminu likwidacji szkody. Nie istnieją bowiem przepisy szczególne, które wprowadzałyby odrębny termin odpowiedzi na pismo odwoławcze od stanowiska zakładu ubezpieczeń. Nadto, zauważyć należy, iż zakwestionowanie stanowiska zakładu ubezpieczeń przez osobę składającą odwołanie jest najczęściej jedynie żądaniem dokonania weryfikacji i korekty poczynionych przez ten zakład ustaleń, a nie zgłoszeniem okoliczności wymagających wyjaśnienia. Dlatego też, w związku z faktem, iż składane odwołania mają najczęściej ścisły związek z przyjęciem przez zakład ubezpieczeń błędnych danych, sprawdzenie tych danych winno odbyć się w ramach wyznaczonego przepisami terminu likwidacji szkody i skutkować ewentualnym naliczeniem odsetek za zwłokę w likwidacji szkody.

Zdarzają się również przypadki, gdy osoba uprawniona do odszkodowania przekazuje zakładowi ubezpieczeń dodatkowe informacje mające wpływ na proces likwidacji szkody, bądź kwestionuje rozwiązania przyjęte przez zakład ubezpieczeń, np. na podstawie błędnych bądź niepełnych informacji przekazanych przez samego uprawnionego do odszkodowania – wówczas odwołanie takie w pewnych sytuacjach może być zakwalifikowane jako okoliczność do wyjaśnienia, jednak winna być ona wyjaśniona w możliwie najkrótszym terminie, tj. przy zachowaniu miernika należytej staranności wymaganego od profesjonalisty jakim jest zakład ubezpieczeń.

Jaka jest zatem aktualna pozycja osoby dochodzącej odszkodowania  z tytułu umowy odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu (sprawcy szkody) w porównaniu do sytuacji gdyby podstawą roszczeń odszkodowawczych byłaby dobrowolna  umowa  OC np. zarządcy drogi ; osoby prowadzącej parking strzeżony; w życiu prywatnym itd. ? Odpowiedź jest prosta, a zarazem zaskakująca  – na dłuższy termin likwidacji szkody tj. otrzymania odszkodowania narażona jest  osoba oczekująca na świadczenie odszkodowawcze z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych.

Zakład ubezpieczeń pokrywa szkodę w postaci odsetek za zwłokę w zapłacie świadczenia należnego

Jak wstępnie zaznaczono powyżej – w razie wystąpienia nieuzasadnionej zwłoki w postępowaniu likwidacyjnym (przekroczeniu ustawowych terminów) poszkodowanemu przysługuje roszczenie o odsetki ustawowe. Zgodnie bowiem z art. 481 § 1 KC jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Roszczenie takie najlepiej zgłosić zakładowi ubezpieczeń na piśmie, wskazując iż termin wypłaty odszkodowania minął. Niezależnie od powyższego zgodnie z art. 471 KC, dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Jeżeli więc zwłoka zakładu ubezpieczeń spowodowała szkodę w majątku roszczącego, może on domagać się jej naprawienia, przy czym ciężar jej udowodnienia będzie spoczywał właśnie na nim.

Dopełnienie przez zakład ubezpieczeń zacytowanych uregulowań należy rozpatrywać w kontekście ciążącego na nim jako stronie zobowiązania wynikającego z zawartej umowy ubezpieczenia obowiązku należytego wykonania zobowiązania. Zgodnie bowiem z art. 354 § 1 KC dłużnik powinien wykonać zobowiązanie zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi społeczno – gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego, a jeżeli istnieją w tym zakresie ustalone zwyczaje – także w sposób odpowiadający tym zwyczajom. Stosownie zaś do art. 355 KC, dłużnik obowiązany jest do staranności ogólnie wymaganej w stosunkach danego rodzaju (należyta staranność), a należytą staranność dłużnika w zakresie prowadzonej przez niego działalności gospodarczej określa się przy uwzględnieniu zawodowego charakteru tej działalności. Zgodnie z obecnym brzmieniem art. 817 KC ubezpieczyciel jest bezwzględnie zobowiązany spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku stanowiącego podstawę roszczenia, a gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności zakładu albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, jednakże bezsporną część świadczenia zakład ubezpieczeń powinien spełnić w terminie 30 dni.

Na marginesie warto zauważyć, iż umowa ubezpieczenia lub OWU (ogólne warunki ubezpieczenia) może zawierać postanowienia korzystniejsze dla uprawnionego niż powyższe, co może stanowić dobrą podstawę do zwiększenia konkurencyjności pomiędzy zakładami ubezpieczeń w zakresie usprawnień procedur likwidacyjnych.

Z tej regulacji płyną ważne dla konsumentów wnioski. W tym miejscu należy podnieść, iż konsumentem w regulacjach dotyczących ubezpieczeń są także mali przedsiębiorcy, przez których należy rozumieć osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą, przyczynił się do tego art. 805 § 4 KC który zrównał w prawach konsumentów jako osoby fizyczne z małymi przedsiębiorcami tj. osobami fizycznymi zawierającymi umowę związaną bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową. Jest to regulacja szczególna odnosząca się do Umów Ubezpieczenia zawarta w KC w stosunku do art. 22¹ KC. W przypadku zwłoki w wypłacie odszkodowania istnieje możliwość naliczania odsetek od pierwszego dnia po upływie trzydziestodniowego terminu chyba, że szczególne okoliczności konkretnej sprawy przemawiają za przyjęciem innego terminu z art. 817 § 2 KC, czyli 14 – tu dni – licząc od terminu, w którym wyjaśnienie okoliczności było możliwe. Jednakże z takim przypadkiem mamy do czynienia tylko wówczas, gdy nie jest możliwe wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia. W razie opóźnienia można wnosić o odsetki, a możliwość ich uzyskania będzie zależała od tego czy postępowanie likwidacyjne było prowadzone przez ubezpieczyciela z dochowaniem należytej staranności, przy wyjaśnieniu okoliczności niezbędnych w określeniu odpowiedzialności, co do zasady, albo wysokości odszkodowania. Jeżeli mamy przekonanie o pozostawaniu ubezpieczyciela w zwłoce wobec braku dochowania należytej staranności, należy wobec zakładu ubezpieczeń kierować dodatkowe roszczenie o odsetki.

Dlatego w świetle art. 817 KC aktualne jest orzeczenie SN z 10.01.2000r, sygn. akt III CKN 1105 / 98 w którym SN stwierdził, iż art. 817 § 2 KC nie upoważnia w żadnej mierze ubezpieczyciela do zaniechania prowadzenia postępowania likwidacyjnego do czasu prawomocnego zakończenia postępowania karnego; wymagany jest tutaj podwyższony miernik należytej staranność od ubezpieczyciela będącego profesjonalistą, który powinien być rozumiany jako podjęcie wszelkich możliwych czynności, użycie dostępnych środków technicznych przy pełnym zaangażowaniu służb likwidacyjnych w celu ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia. Dodatkowo można w tym miejscu przywołać m.in. uchwałę SN z dnia 09.06.1995r, sygn. akt III CZP 69 / 95, gdzie SN stwierdził, iż „zakład ubezpieczeń (…) dopuszcza się zwłoki, jeżeli nie spełnia świadczenia w terminie 30 dni licząc od dnia otrzymania zawiadomienia o wypadku, jeżeli poszkodowany wezwał wcześniej sprawcę wypadku do zapłaty odszkodowania, który jednak świadczenia nie spełnił, to zakład ubezpieczeń dopuszcza się zwłoki od daty tego wezwania” oraz wyrok SN z dnia 02.07.2004r, sygn. akt II CK 412 / 03 w którym SN wskazując na reżim odpowiedzialności cywilnej kontraktowej stwierdził, iż „ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną wskutek zwłoki w spełnieniu świadczenia z umowy ubezpieczenia”.

Omawiane powyżej rozwiązanie w odniesieniu do terminów likwidacji szkody – czasu na wypłatę odszkodowania – wpisuje się w ekonomiczne cele zobowiązania umownego, jakie wynikają z umowy ubezpieczenia, gdzie szybkość wypłaty świadczenia jest jednym z zasadniczych elementów poprawności ich funkcjonowania w obrocie gospodarczym.

Poszkodowany ma możliwość zapoznania się z aktami szkodowymi

Po stronie poszkodowanego istnieje możliwość zapoznania się z dokumentami zawartymi w aktach szkodowych – dokumentacji zbieranej przez zakład ubezpieczeń. Zgodnie bowiem z art. 16 ust. 4 ustawy o działalności ubezpieczeniowej zakład ubezpieczeń ma obowiązek udostępnić zainteresowanym osobom dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia. Ponadto osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez zakład udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez zakład ubezpieczeń.

Ustawodawca podkreślił również, że sposób udostępnienia informacji i dokumentów, zapewnienia możliwości pisemnego potwierdzenia udostępnianych informacji, a także zapewnienia możliwości sporządzenia kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem nie może wiązać się z wykraczającymi ponad uzasadnioną potrzebę utrudnieniami dla tych osób, zaś koszty sporządzenia kserokopii ponoszone przez te osoby nie mogą odbiegać od przyjętych w obrocie zwykłych kosztów wykonywania tego rodzaju usług (np. cen obowiązujących w punktach xero). Niestety zdarza się jednak, że  zakłady ubezpieczeń odmawiają poszkodowanym tego prawa twierdząc, że cała dokumentacja szkodowa jest ich dokumentacją wewnętrzną lub istnieje w sprawie podejrzenie usiłowania lub popełnienia przestępstwa. Jednak naturalne i zapisane w wyżej wskazywanych przepisach jest to, że poszkodowani mogą zapoznać się z tym dokumentami, w szczególności z opiniami ekspertów czy ekspertyzami rzeczoznawców, co pozwoli ocenić im prawidłowość postępowania likwidacyjnego i umożliwi przedstawienie swego stanowiska co do trafności i podstaw przyjętych przez ubezpieczyciela ustaleń.

Nieuczciwe praktyki zakładów ubezpieczeń

Niestety praktyka znacznej większości zakładów ubezpieczeń, które zajmują się obowiązkowym ubezpieczeniem OC posiadaczy pojazdów, polega na tym że traktują one zapis o nieprzekraczalnym 90 dniowym terminie na spełnienie należnych świadczeń,  jako powszechnie stosowany termin na spełnianie zgłaszanych roszczeń. Niestety, dla większości poszkodowanych trudne jest w praktyce dowiedzenie zakładowi ubezpieczeń, iż ten nie dochował wymaganej w przepisach należytej staranności w prowadzeniu postępowania odszkodowawczego i dlatego postępowanie nie zostało zakończone w terminie 30 dniowym.

Dzieje się tak pomimo prawa do wglądu tych osób w akta odszkodowawcze, bowiem poszkodowani często nie potrafią krytycznie odnieść się do wyjaśnień zakładu, gdy ten bezpodstawnie argumentuje iż  np.  nie może skontaktować się ze sprawcą szkody, albo że poszkodowany nie dostarczył określonego dowodu, lub też że oczekuje na rozstrzygnięcie sądu – w sytuacji gdy zgromadzone przez ubezpieczyciela dokumenty są wystarczające do zamknięcia postępowania i wypłacenia należnego odszkodowania i świadczenia. Dopiero postępowanie przed sądem najczęściej skutkuje ustaleniem zwłoki po stronie ubezpieczyciela i orzeczeniem o należnych do odszkodowania również odsetek za zwłokę.

W wyroku z dnia 08.08.2001r, sygn. akt I CKN 18 / 99 SN stwierdza, że „żaden bowiem przepis z zakresu ubezpieczeń nie utożsamia kwestii wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń i wysokości szkody z koniecznością wyczekiwania na wyrok sądowy. Wyjaśnienie koniecznych okoliczności powinno w zasadzie nastąpić w postępowaniu likwidacyjnym”. Okoliczność, że w sprawie toczy się postępowanie karne, nie powinna być więc przez ubezpieczyciela wykorzystywana do nieuzasadnionego wydłużania postępowania likwidacyjnego.

Czyli pamiętajmy że żaden przepis prawa z zakresu ubezpieczeń nie utożsamia kwestii wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia wysokości szkody z koniecznością wyczekiwania zamknięcie śledztwa, dochodzenia, wydania opinii biegłego czy wyroku sądowego. Nic nie stoi bowiem na przeszkodzie, by wyjaśnienie powyższych okoliczności nastąpiło w drodze tzw. likwidacji szkody, przeprowadzonej przez odpowiednie służby ubezpieczyciela. Celem postępowania likwidacyjnego jest bowiem m.in.: ustalenie wysokości szkody i świadczenia ubezpieczyciela. To właśnie w postepowaniu likwidacyjnym winno nastąpić ustalenie wysokości odszkodowania a rolą sądu w ewentualny procesie jest kontrola prawidłowości określenia wysokości odszkodowania. Ubezpieczyciel ma obowiązek po otrzymaniu zawiadomienia o zdarzeniu, ustalenia przesłanek swej odpowiedzialności, tzn.: aktywnego, samodzielnego wyjaśnienia okoliczności zdarzeniu i wysokości szkody. Nie może obowiązku tego przerzucać na inne podmioty i biernie oczekiwać na wynik postępowania karnego. Vide: Wyroki: SA w Gdańsku z dn. 20.07.1993r I ACR 443 / 93, SA w Poznaniu z dn. 08.01.1997r I ACA 52 / 96, SN z dn. 10.01.2000r III CKN 1105 / 98, SN z dn. 19.09.2002r V CKN 1134 / 00, SA w Krakowie z dn. 29.01.2013r I ACa 1334 / 12, SA w Gdańsku z dn. 17.08.2012r GCa 506/12.

Spełnienie świadczenia w terminie późniejszym może być usprawiedliwione jedynie wówczas, gdy ubezpieczyciel wykaże istnienie przeszkód w postaci niemożliwości wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności albo wysokości świadczenia, mimo działań podejmowanych z wymaganą od niego starannością profesjonalisty. Niewykazanie ich świadczy o popadnięciu ubezpieczyciela w opóźnieniu ze spełnieniem świadczenia. Skutki opóźnienia określone są m. in.: w art. 481 § 1 KC i obligują dłużnika do zapłaty odsetek. Vide: Wyroki: SA w Łodzi z dn. 20.02.2014r I ACa 1080 / 13, SA w Białymstoku z dn. 21.02.2014r I ACa 728 / 13.

Częstą argumentacją zakładów ubezpieczeń jest powoływanie w uzasadnienie swoich racji twierdzenia zgodnie z którym: skoro Ubezpieczającemu znane były zapisy przedmiotowego OWU i przystąpił do umowy ubezpieczenia – przypis autora: wiedząc o niekorzystnych zapisach w stosunku do regulacji ustawowej – to fakt ten jest jednoznaczny z akceptacją postanowień omawianych warunków.

Tymczasem zgodnie z treścią z art. 807 § 1 KC postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia lub postanowienia umowy ubezpieczenia sprzeczne z przepisami niniejszego tytułu są nieważne, chyba że dalsze przepisy przewidują wyjątki. Idąc dalej, wyjątek od regulacji art. 807 KC stanowią: art. 808 § 3 KC, art. 813 § 2 KC, art. 814 § 1 KC, art. 815 § 2 KC, art. 817 § 1 KC, art. 823 § 2 KC, art. 824 § 1 KC, art.  826 § 4 KC, art. 827 § 2 KC, art. 828 § 1 KC, art. 830 § 2 KC, art. 832 § 2 KC oraz art. 834 KC. Żaden z tych przywołanych wyjątków, nie dopuszcza możliwości wobec konsumenta i zrównanego z nim w prawach małego przedsiębiorcy czyli osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarcza do związania go zapisami mniej korzystnymi, niż te które zawiera regulacja ustawowa.

Kolejną częstą praktyką zakładów ubezpieczeń jest uniemożliwianie i znaczące utrudnienie uczynienia zadość przez poszkodowanego wymogom, jakie stawia zakład ubezpieczeń, który żąda rzeczy niemożliwych, np. karty pojazdu, która została skradziona wraz z pojazdem i na tę okoliczność zawiesza swoje procedury odszkodowawcze do czasu, aż poszkodowany dostarczy kartę pojazdu, której nie ma i już nigdy nie będzie w stanie dostarczyć na skutek w / w okoliczności. Taka wymiana korespondencji na przestrzeni – powiedzmy – roku przypomina dla poszkodowanego kwadraturę koła. Tymczasem Wyrok wydany przez UOKiK z dnia 24.08.2012r w spr. o sygn. Akt.: XVII AmC 5498 / 11, nie pozostawia cienia wątpliwości. Przytoczony przykład działania jest klauzulą niedozwoloną wpisaną do Rejestru pod nr. 3979 prowadzonego przez Prezesa UOKiK. Klauzula ta dotyczy dokładnie rozpatrywanej sytuacji a więc wymagania przez Ubezpieczyciela np. Karty pojazdu i zwalniania się Ubezpieczyciela z odpowiedzialności za szkody z tytułu kradzieży, jeśli Poszkodowany nie dostarczy karty pojazdu. Ten zapis został uznany za niedozwoloną klauzulę abuzywną.

Strony Umowy Ubezpieczenia jak najbardziej mogą zgodnie nałożyć na Ubezpieczającego dodatkowe obowiązki inne niż przewidziane w KC jednak sankcja za ich niewykonanie w postaci odmowy wypłaty odszkodowania lub zmniejszenia jego wysokości może zostać przewidziana jedynie na wypadek, gdyby niewykonanie tych obowiązków pozostawało w normalnym związku przyczynowym z szkodą (tak też Wyrok z dn. 30.01.2008r sygn. akt.: XVII AmC 30 / 06, Wyrok z dn. 05.06.2008r sygn. akt.: XVII AmC 308 / 08). Jeśli więc zakład ubezpieczeń nie wykaże, iż fakt pozostawienia karty pojazdu w skradzionym pojeździe przyczynił się do zwiększenia szkody, wstrzymanie procedury odszkodowawczej po stronie zakładu ubezpieczeń będzie niezgodne z prawem i zrodzi konsekwencje prawne w postaci obowiązku naprawienia szkody poszkodowanemu przez zakład ubezpieczeń.

Reasumując:

Czyli pamiętajmy że żaden przepis prawa z zakresu ubezpieczeń nie utożsamia kwestii wyjaśnienia okoliczności koniecznych do ustalenia wysokości szkody z koniecznością wyczekiwania zamknięcie śledztwa, dochodzenia, wydania opinii biegłego czy wyroku sądowego. Nic nie stoi bowiem na przeszkodzie, by wyjaśnienie powyższych okoliczności nastąpiło w drodze tzw. likwidacji szkody, przeprowadzonej przez odpowiednie służby ubezpieczyciela. Celem postępowania likwidacyjnego jest bowiem m.in.: ustalenie wysokości szkody i świadczenia ubezpieczyciela. To właśnie w postępowaniu likwidacyjnym winno nastąpić ustalenie wysokości odszkodowania a rolą sądu w ewentualnym procesie jest kontrola prawidłowości określenia wysokości odszkodowania. Ubezpieczyciel ma obowiązek po otrzymaniu zawiadomienia o zdarzeniu, ustalenia przesłanek swej odpowiedzialności, tzn.: aktywnego, samodzielnego wyjaśnienia okoliczności zdarzenia i wysokości szkody. Nie może obowiązku tego przerzucać na inne podmioty i biernie oczekiwać na wynik postępowania karnego.

                                                                    Opracowanie: Sabina Szafraniec

Jedna odpowiedź

  1. Karmel pisze:

    Dziękuję bardzo. Artykuł na temat i co dla mnie ważne wraz z podanymi numerami spraw, do których wyroków mogę się odnieść w swoim boju z PZU.
    Kosztorys na 938 zł, a koszt części (zamienniki) + robocizna w 3 okolicznych warsztatach wybranych na chybił-trafił ~3500 zł.
    Samochód zastępczy zabrali mi po 14 dniach.
    Mój samochód stoi w warsztacie i czeka na akceptację kolejnych i kolejnych kosztorysów już ponad 60 dni…